Kanadas Krankenhausgeheimnisse: Die tödlichen Fehler, die sie immer wieder machen

Mar 29, 2024

Das wahre Ausmaß der „unbeabsichtigten Schäden“ in Kanadas Krankenhäusern ist unbekannt. Das gesetzliche Privileg verhindert, dass sie veröffentlicht werden

An einem Julinachmittag im Jahr 2010 wurde die damals 62-jährige Anna Maria Fiocco operiert, um eine undichte Herzklappe zu reparieren. Sie erwachte querschnittsgelähmt, das „unglückliche Opfer“ eines therapeutischen Unfalls, wie ein Richter sieben Jahre später urteilen würde.

„Warum bin ich so?“ Annas Ehemann Donald McKnight erinnert sich, dass seine Frau den Herzchirurgen fragte, als sie drei Monate nach der Operation im Rollstuhl zu ihrem ersten Nachsorgetermin ankam. „Es passieren Dinge“, wurde ihr nach Angaben ihrer Familie gesagt.

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Primum non nocere, „vor allem keinen Schaden anrichten“, ist ein beständiger und alter medizinischer Grundsatz, obwohl der Experte für Patientensicherheit, Darrell Horn, bisher noch keinen Arzt oder eine Krankenschwester getroffen hat – und er hat Hunderte interviewt –, der eines Morgens mit der Absicht zur Arbeit ging jemanden absichtlich verletzen.

Aber jedes Jahr kommt es in den Krankenhäusern Kanadas zu unbeabsichtigtem Schaden für Zehntausende Menschen, auch wenn die meisten Provinzen und Territorien nicht öffentlich über „Vorfälle im Bereich der Patientensicherheit“ berichten, darunter einige der ungeheuerlichsten. Lebensbedrohliche Medikamentenfehler, Klammern, Schwämme oder andere „Fremdkörper“, die nach einer Operation im Körper zurückbleiben, tödliche Wundliegen durch mangelnde Mobilisierung oder Umdrehung des Patienten, die das darunter liegende Gewebe anfressen und durch Hautschichten dringen, um den Knochen freizulegen.

Fast 20 Jahre nachdem in einem bahnbrechenden Bericht geschätzt wurde, dass jedes Jahr bis zu 23.750 Menschen in kanadischen Krankenhäusern ein unerwünschtes Ereignis erleiden und später an vermeidbaren Fehlern, Pannen und „klinischen Missgeschicken“, wie sie manchmal genannt werden, sterben, ist der Schaden für Patienten in Krankenhäusern nach wie vor eine tödliche Bedrohung Gefahr.

Das wahre Ausmaß ist unbekannt. Nach Angaben des Canadian Institute for Health Information führte jeder 17. Krankenhausaufenthalt im Zeitraum 2021-22 – etwa 140.000 von 2,4 Millionen Krankenhausaufenthalten – dazu, dass jemand ein schädliches Ereignis erlebte, das so schwerwiegend war, dass eine Behandlung oder ein längerer Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Vor COVID war es einer von 18. Aber die Statistiken erzählen nicht die ganze Geschichte. Schäden in Notaufnahmen werden nicht erfasst, ebenso wenig „Beinaheunfälle“ oder Schäden aufgrund einer Fehldiagnose, Schäden in der Reha oder psychiatrischen Pflege oder Schäden, die im Krankenhaus beginnen, aber erst erkannt werden, wenn die Person nach Hause geschickt wird.

Auch bei den Zahlen handelt es sich um trockene Statistiken ohne Details, Stimmen oder menschliche Geschichten, abgesehen von den Menschen, die dieses Leid erlebt haben. Patientenschutzgesetze, die Krankenhauspersonal, das an kritischen Vorfällen beteiligt ist, dazu ermutigen sollen, bei Untersuchungen frei und offen zu sprechen, ohne befürchten zu müssen, dass das, was sie sagen, gegen sie verwendet werden, bieten eine gewaltige Verschleierung der Geheimhaltung, sagen Befürworter der Patientensicherheit. Horn und seine Kollegen berichteten kürzlich, dass Opfern häufig „eine vollständige und fundierte Erklärung“ verweigert wird, sodass sich überlebende Patienten und Familien Monate oder sogar Jahre später fragen: „Was ist passiert?“

Während Krankenhäuser verpflichtet sind, offenzulegen, dass ein Fehler aufgetreten ist, herrscht erhebliche Verwirrung darüber, welche „Fakten“ den Familien am Ende einer Vorfallprüfung mitgeteilt werden sollten – oder sogar, was einen vermeidbaren Schaden darstellt. Forscher berichteten, dass es in ganz Kanada keinen Konsens „über die Terminologie, Kategorisierung oder Verfolgung“ von Ereignissen im ganzen Land gibt.

„Sehr, sehr selten verlässt eine Familie ein Krankenhaus, nachdem ein geliebter Mensch gestorben ist, mit dem Wissen, dass überhaupt ein medizinischer Fehler aufgetreten ist“, sagte Horn, der kritische Vorfälle in ganz Kanada untersucht hat.

Interviews mit Mitarbeitern dienen nur der Ermittlung, und solange nicht seltenes kriminelles Verhalten aufgedeckt wird – und es gibt dabei nur sehr, sehr wenig kriminelle Aktivitäten, sagte Horn –, geschieht alles unter dem Deckmantel des Privilegs. „Nichts, was die Krankenschwestern oder Ärzte (Ermittler) darüber erzählen, was an diesem Tag passiert ist, wird jemals veröffentlicht.“

Sehr, sehr selten verlässt eine Familie ein Krankenhaus, nachdem ein geliebter Mensch gestorben ist, mit dem Wissen, dass überhaupt ein medizinischer Fehler aufgetreten ist

Während Menschen Krankenhäuser und Ärzte wegen verpatzter Operationen oder der Fehldiagnose eines lebensverändernden Schlaganfalls bei einem 40-jährigen Mann als Schwindel verklagt haben, verfügen nur wenige über die finanziellen oder emotionalen Mittel, um gegen Krankenhausversicherer oder die Canadian Medical Protective Association vorzugehen, a Es handelt sich um einen Verteidigungsfonds für Ärzte, dessen Mitgliedsprämien stark vom Steuerzahler subventioniert werden – „den Patienten selbst“, wie Forscher festgestellt haben. CMPA-Anwälten wird vorgeworfen, bei der Verteidigung von Ärzten, denen fahrlässige medizinische Versorgung vorgeworfen wird, eine „Politik der verbrannten Erde“ zu verfolgen, obwohl die CMPA eine Einigung empfehlen wird, wenn sie mit etwas hoffnungslos Unhaltbarem konfrontiert wird. In den letzten 10 Jahren hat der Fonds Patientenentschädigungen in Höhe von insgesamt 2,29 Milliarden US-Dollar gezahlt.

Nur wenige Fälle von Krankenhausschäden beruhen auf echter Fahrlässigkeit, einem Verstoß gegen die Standards oder die Sorgfaltspflicht. Und nicht jeder vermeidbare Schaden rechtfertige eine Untersuchung im Stil der Swiss Air, sagte Horn. „Aber es herrscht ein völliger Mangel an Transparenz im System.“

Es mag zwar mittlerweile allgemein gesprochen sein, aber „Patientensicherheit“ war bis auf die Baker-Norton-Studie, die herausfand, dass kanadische Krankenhäuser riskante Orte sind, kein allgemein verwendeter Begriff, abgesehen von einigen wenigen Forschern.

Dr. Ross Baker und Dr. Peter Norton waren frustriert darüber, dass ein bahnbrechender amerikanischer Bericht aus dem Jahr 1999 mit dem Titel „To Err is Human“ schätzungsweise bis zu 98.000 Amerikaner jedes Jahr aufgrund vermeidbarer medizinischer Fehler starb, und weitreichende Änderungen forderte, um Krankenhäuser sicherer zu machen , hatte in Kanada keine Auswirkungen. „Uns wurde klar – und das ist kaum zu glauben –, dass die Leute dachten: ‚Nun, das ist nur ein weiterer Fehler im amerikanischen System, und darüber müssen wir uns keine Sorgen machen‘“, sagte Baker.

Zwanzig Jahre später befürchtet Baker, dass zu wenig getan wurde, um die Wende herbeizuführen, und dass zu viel Geheimhaltung immer noch vermeidbare Schäden verschleiert.

„Ich mache mir Sorgen, dass wir in den letzten Jahren nicht die Zeit und die Ressourcen aufgewendet haben, um etwas zu bewirken, und dass wir die Chance verpassen, den Schaden, der im Gesundheitswesen entsteht, wirklich zu reduzieren“, sagte Baker, ein emeritierter Professor an der Universität Torontos Dalla Lana School of Public Health.

Krankenhäuser in den USA unterliegen einer stärkeren öffentlichen Kontrolle. In Kanada gebe es weniger Transparenz, sagte Baker. „Ich glaube nicht, dass Politiker das sehen wollen.

„Einer der Nachteile eines öffentlich finanzierten und verwalteten Systems besteht darin, dass es ein politisches Element enthält – Politiker haben das Gefühl, verprügelt zu werden, wenn es zu viele Berichte über Probleme im System gibt.“

Die Burnout-Rate war noch nie so hoch. Eine ausgehöhlte Belegschaft im Gesundheitswesen, hohe Fluktuation, überfüllte Notaufnahmen, ein erdrückender Rückstand an Operationen, die während der COVID-Schließungen auf Eis gelegt wurden. Sie alle haben ein System geschwächt, das bereits lange vor dem Ausbruch von SARS-CoV-2 angespannt war, und je höher der Stresspegel, desto gefährlicher werden Krankenhäuser.

„Es gibt Bereiche, in denen wir grundlegende Veränderungen in der Patientensicherheit vorgenommen haben, die unser Leben beeinflussen“, sagte Jennifer Zelmer, Präsidentin von Healthcare Excellence Canada. Ihre Großmutter wurde durch eine Bluttransfusion mit der leberzerstörenden Hepatitis infiziert, bevor Kanada mit der Blutuntersuchung begann. „Das Risiko, dass ich mich anstecke, wenn ich heute die gleiche Operation hätte, ist grundlegend anders.“

Die Krankenhausversorgung ist erheblich komplexer geworden. „Die Leute im Krankenhaus neigen jetzt dazu, chronische Erkrankungen zu haben, sind tendenziell älter und das sind Risikofaktoren für Schäden“, sagte Zelmer. „Wenn Sie zehn Medikamente einnehmen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer Medikamentenverwechslung kommt, höher als wenn Sie nur eines einnehmen.“

Es wurden Protokolle entwickelt, um zu versuchen, Fehler zu reduzieren, wie zum Beispiel chirurgische Checklisten, eine Reihe einfacher Schritte, die Teams durchlaufen, um sicherzustellen, dass es sich um die richtige Person auf der Trage handelt, die rechte Körperseite markiert wurde, dass der Bereich abgeschnitten wurde usw nicht rasiert, um winzige Mikroschnitte auf der Haut zu vermeiden und das Eindringen von Bakterien in chirurgische Schnitte zu verhindern. Das alles sei keine Raketenwissenschaft, sagte Baker, aber es gebe heute Menschen, die ohne solche Protokolle sonst nicht leben würden, sagte er. Selbst dann „ist es manchmal sehr schwierig, Menschen dazu zu bringen, ihre Praxis zu ändern.“ Manche Chirurgen halten Checklisten für Zeitverschwendung.

Nicht alle unerwünschten Ereignisse seien vermeidbar, betonte Baker. Etwas mehr als ein Drittel wurde im Baker-Norton-Bericht als vermeidbar eingestuft. Selbst in hervorragenden Krankenhäusern kommt es zu schlechten Ergebnissen. Aber selbst Schäden, die einst als „Komplikation“ der Geschäftstätigkeit galten, wie z. B. im Krankenhaus erworbene Infektionen, gelten heute als weitgehend vermeidbar.

Dennoch kommt es in allen Gerichtsbarkeiten des Landes immer wieder zu „Niemals-Ereignissen“ – völlig vermeidbaren kritischen Vorfällen, die unter keinen Umständen passieren sollten. Einem Krebspatienten wird die zehnfache Dosis Hydromorphon verabreicht, ein Opioid-Schmerzmittel, das fünf- bis siebenmal wirksamer als Morphin ist, nachdem das Hydromorphon versehentlich aus einer Durchstechflasche mit höherer Konzentration entnommen wurde. Ein 15-Jähriger mit einer relativ häufigen Herzerkrankung erleidet während einer Herzablationsbehandlung eine fast tödliche Verbrennung. Ontarios Auditor General berichtete, dass zwischen 2015 und 2019 zehn der 15 von Patienten- und Gesundheitsgruppen identifizierten „Niemals-Ereignisse“ mindestens 214 Mal in sechs der 13 von den Auditoren überprüften Krankenhäuser auftraten. Keines der sechs Krankenhäuser hat in seinen Plänen Ziele festgelegt, um zu verhindern, dass sich Ereignisse jemals wiederholen.

Ärzte und Krankenschwestern sind nicht allwissend. Menschen machen Fehler. Luftfahrt, Atomkraft – Hochrisikoindustrien seien sicherer geworden, indem ein großer Teil des menschlichen Elements ausgeklammert wurde, sagte Baker. „Das kann man im Gesundheitswesen nicht machen. Gesundheitsfürsorge ist eine menschliche Aufgabe.“ Und schwerwiegende oder tödliche Pannen werden selten durch die Taten eines einzelnen Menschen verursacht. Tatsächlich ist es meistens ein fehlerhaftes System, das die Mitarbeiter zum Scheitern verurteilt, sagte Baker. Medikationsfehler, Eingriffe auf der falschen Seite, im Krankenhaus erworbene Bakterien, Stürze, Verbrennungen, Sepsis, Wundliegen – fast immer resultieren sie aus einer Kettenreaktion, einem Ausfall des Systems in mehreren Phasen, der eine ordnungsgemäße Pflege erschwert. „Wir stecken Menschen in Systeme, die Schwierigkeiten haben, das zu unterstützen, wofür (Gesundheitsdienstleister) ausgebildet wurden und was sie tun wollen“, sagte Baker.

Acht von 13 Provinzen und Territorien haben Gesetze, die die Meldung unerwünschter Ereignisse vorschreiben. Aber als Baker und seine Kollegen die Gesetzgebung untersuchten, stellten sie fest, dass die Meldepflichtgesetze im ganzen Land „im Allgemeinen darauf abzielen, Informationen über Vorfälle im Bereich der Patientensicherheit zu sammeln, anstatt darauf zu reagieren und sie zu verhindern.“

Es gibt auch Möglichkeiten, das System auszunutzen, um künstlich niedrigere Zinssätze zu erzielen. Wenn die Person beispielsweise schon älter wäre oder eine Reihe komplexer gesundheitlicher Probleme hätte, wäre sie dann nicht sowieso gestorben? Sollte ein „Beinaheunfall“ – eine potenziell tödliche Medikamentenverwechslung, die festgestellt wurde, bevor die geladene Spritze den Patienten erreichte – zählen?

Was wir häufig sehen, ist der nachträgliche Versuch, eine alternative Erklärung für das schlechte Ergebnis des Patienten zu finden

„Was wir oft sehen, ist ein nachträglicher Versuch, eine alternative Erklärung für das schlechte Ergebnis des Patienten zu finden und jede Menge Energie und Zeit darauf zu verwenden, einen seltenen esoterischen medizinischen Zustand zu beweisen, um die Schuld von dem tatsächlich aufgetretenen Fehler abzulenken.“ den Schaden, den es verursacht hat“, sagte Duncan Embury, Anwalt für medizinische Kunstfehler in Toronto. Es sei ein Kreislauf aus Geheimhaltung und Ablenkung, sagte er, das sei schlecht für die Patientenversorgung.

Keine Organisation der Welt sei zu einer rigorosen Selbstprüfung fähig, argumentierten Horn und seine Kollegen. „Wenn Air Canada ein Flugzeug abstürzt, bitten wir Air Canada nicht um eine Untersuchung. Wir sind in der Polizeiarbeit ein bisschen besser geworden – wenn ein Mann angeschossen wird, gibt es eine unabhängige Überprüfung.“

„In einem Krankenhaus untersucht man sich selbst.“

Mit wenigen Ausnahmen kommt es in den meisten Fällen erheblicher, vermeidbarer Schäden zu einer Unterbrechung der Kommunikation. Informationen werden nicht von Krankenschwestern an Ärzte oder umgekehrt weitergegeben. Eine Krankenschwester, die ihre Schicht verlässt, vergisst aufzuzeichnen, dass sie dem Patienten ein geplantes Betäubungsmittel verabreicht hat. Es kam zu Beinahe-Katastrophen, wenn Anweisungen aufgrund der Hintergrundmusik im Operationssaal falsch verstanden wurden. „Diese ganze Sache mit dem Mozart-Effekt – dafür gibt es keine wissenschaftliche Grundlage“, sagte Horn. „Sie fordern Johnny Cash nicht auf, Ihre 747 zu landen.“ In der Luftfahrt gilt die sogenannte Sterile-Cockpit-Regel: Piloten dürfen bei Starts und Landungen nicht plaudern. „In kritischen Phasen ist 100-prozentige Aufmerksamkeit gefragt“, sagte Horn.

Man kann nicht messen, was nicht erfasst wird, und die meisten Gesundheitsdienstleister fühlen sich immer noch nicht sicher, was Sicherheitsprobleme aufwirft. Hierarchien in Medizin und Krankenhäusern halten Nachwuchskräfte davon ab, sich zu Wort zu melden, wenn sie Fehler bemerken.

„Nichts bietet einen Anreiz für Veränderungen, als an einem Ereignis beteiligt zu sein, das sich als vermeidbar erweist. Es ist herzzerreißend“, sagte Baker. „Aber wenn die Menschen nicht das Gefühl haben, dass sie diese Ereignisse melden müssen, und wenn sie das Gefühl haben, dass ihnen die Schuld gegeben wird, ohne dass alle Ursachen vollständig untersucht werden, dann kann man hier keine Fortschritte erzielen.“

Ohne Fortschritt werden weiterhin Menschen sterben. Laut CIHI, das öffentlich „Indikatoren“ für die Patientensicherheit nach Krankenhäusern meldet, etwa Sepsisraten oder Traumata während der Geburt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass jemand, der im Krankenhaus mindestens eine Verletzung erleidet, viermal höher als bei jemandem, der dies nicht tut. CIHI misst auch Krankenhausschäden, indem es die Entlassungsunterlagen von Patienten überprüft. Wenn die Person wegen Dekubitus behandelt wurde, ist es höchst unwahrscheinlich, dass sie mit einem Dekubitus zur Behandlung gekommen ist.

Mehr öffentliche Berichterstattung könnte helfen, sagte Baker. Je größer das öffentliche Bewusstsein, desto größer ist der Druck, Dinge anders zu machen. Andere Beobachter stellten fest, dass geschädigte Patienten oder ihre Familien durchaus eine Entschädigung vom Krankenhaus verlangen könnten. „Es könnte den Krankenhäusern gegenüber alles furchtbar unfair erscheinen“, schrieb David Goldhill, Autor von „Catastrophic Care: Why Everything We Think We Know about Health Care is Wrong“, in der New York Times. „Aber für eine Patientin, die ihr Leben und Wohlbefinden einem Krankenhaus anvertraut, kann das Zurückbleiben eines Fremdkörpers in ihrem Körper nach der Operation zu Schmerzen, zusätzlicher Behandlung und sogar zum Tod führen. Und erscheint Ihnen das nicht – wie soll das heißen – ungerecht?“

Geschichten über angebliche schwerwiegende Fehler kommen oft erst durch die Medien an die Öffentlichkeit: Die Familie eines 12-jährigen Mädchens aus Grande Prairie, Alberta, dem im Alter von 11 Monaten beide Beine unterhalb des Knies amputiert wurden, ebenso wie ihr rechtes Hand und drei Finger an ihrer linken Hand behaupten, dass das Krankenhaus und die an ihrer Behandlung beteiligten Ärzte ihre bakterielle Lungeninfektion falsch diagnostiziert hätten, die sich zu Sepsis und septischem Schock entwickelt habe (das Krankenhaus und Alberta Health Services haben in einer separaten Klage eine außergerichtliche Einigung erzielt). , berichtet CBC, aber die beklagten Ärzte haben den Vorwurf bestritten, dass sie schlechte Pflege geleistet hätten, und die Klage der Familie in Höhe von 31,7 Millionen US-Dollar liegt beim Prozessrichter unter Vorbehalt.

Wendy Nicklin ist Mitglied von Patients for Patient Safety Canada, einer Gruppe von Einzelpersonen oder deren Familien, die während der Behandlung entweder Schaden erlitten haben oder noch darunter leiden. „Wir alle vergleichen unsere Geschichten und es ist nicht ungewöhnlich, dass die Gesundheitsorganisation einfach nicht offen darüber ist, was genau passiert ist“, sagte Nicklin, ein ehemaliger leitender Krankenhausmanager mit umfassender Erfahrung in der Intensivpflege und Führung.

„Ist es Angst vor der Reaktion der Familie? Befürchten Sie, dass etwas falsch interpretiert wird? Wenn es eine ehrliche, offene und transparente Kommunikation gibt, ist das ein großer Erfolg.“ Es werde den Schaden nicht rückgängig machen, sagte sie. Aber es wird der Heilung helfen.

„Und jeder möchte eine Entschuldigung“, sagte Nicklin. „Es bedeutet nicht, Schuld zu implizieren. Aber es muss eine Entschuldigung geben. Im Fall meiner Familie gab es keine Entschuldigung. Keine Entschuldigung.“ Anna Maria Fiocco war ihre Schwägerin.

Anna, eine kluge, gesellige, positive Geschäftsfrau mit einem MBA, die sich ihr Leben lang ehrenamtlich für ihre drei Kinder und ihre Familie engagierte, hatte ein Herzproblem. Drei der vier Klappen, die den Blutfluss durch das Herz steuern, waren in keinem guten Zustand, die Mitralklappe am schlechtesten.

Es ist nicht klar, was schief gelaufen ist, aber als Anna zur Mitralklappenreparatur operiert wurde und sich ihr Brustkorb öffnete, wurde dem Chirurgen klar, dass er die Klappe ersetzen und nicht reparieren musste. Das neue mechanische Ventil musste ein zweites Mal aus- und eingebaut werden. Irgendwann erlitt Anna einen Herzinfarkt. Fast unmittelbar nach der Operation erlitt sie einen Herzstillstand. Sie wurde nach 40 Minuten wiederbelebt. „Zum Glück ging es ihrem Gehirn gut“, sagte Nicklin. Doch als Anna drei Tage nach der Operation aus einem medizinisch bedingten Koma erwachte, konnte sie ihre Beine nicht bewegen. „Sie konnte mit den Zehen wackeln, das war das Seltsame“, sagte Donald. „Aber darüber hinaus kam es nie.“

Es wurde vermutet, dass sie möglicherweise an einer Rückenmarkshypoxie litt, einer unzureichenden Blutversorgung des Rückenmarks, als ihr Herz stehen blieb, aber die Ursache konnte nie eindeutig geklärt werden. Obwohl sich Annas Leben „für immer verändert“ hatte, konnte der Richter keine Schuld des Arztes feststellen.

Im Fall meiner Familie gab es keine Entschuldigung. Keine Entschuldigung

Anna und Donald mussten aus ihrem zweistöckigen Haus in eine rollstuhlgerechte Eigentumswohnung umziehen. Frustriert über den Mangel an Antworten und Erklärungen seitens des Krankenhauses und der Ärzte, klagte die Familie. „Wir sind die vollen neun Yards gelaufen und haben verloren“, sagte Nicklin. Außerdem entstanden ihnen Anwaltskosten in Höhe von mehr als 200.000 US-Dollar. Im Gegensatz zu Ländern wie Neuseeland gibt es in Kanada kein verschuldensunabhängiges Entschädigungssystem für medizinische Pannen. Mit einer unverschuldeten Krankenversicherung hätte die Familie zumindest eine finanzielle Entschädigung erhalten.

Anna starb letztes Jahr im Alter von 73 Jahren. Menschen mit Rückenmarksverletzungen sind anfällig für wiederkehrende Harnwegsinfektionen. Der letzte Anfall in ihrer Blase breitete sich auf Annas Blut aus. Sie verbrachte fünf Wochen im Krankenhaus, bevor sie an einer Sepsis starb.

„Wenn sie keine lebhafte Italienerin wäre, hätte sie es meiner Meinung nach nicht so gut gemacht wie sie“, sagte Nicklin. „Sie saß die ganze Zeit im Rollstuhl und, Gott segne sie, nach zwei oder drei Jahren sagte sie: ‚Ich bin nicht böse.‘ Das ist mein Schicksal und ich werde das Beste daraus machen.“

„Der Richter am Obersten Gerichtshof stellte fest, dass der Chirurg sein Bestes gegeben hatte, dass Dinge passierten und dass dies bedauerlich war“, sagte Nicklin. "Und das war es. Das war es."

Anthony Dale, Präsident und CEO der Ontario Hospital Association, sagte, Krankenhäuser nehmen die Patientensicherheit sehr ernst und „tun alles, was möglich ist, um kritische Zwischenfälle zu vermeiden“, aber trotz aller Bemühungen laufen die Dinge manchmal nicht wie erwartet.

Die Gesetze von Ontario verlangen, dass Systeme vorhanden sind, um sicherzustellen, dass jeder kritische Vorfall dem Patienten (oder, wenn die Person gestorben ist, seinem Nachlassverwalter) so schnell wie möglich mitgeteilt wird, ebenso wie alle „systematischen Schritte, die unternommen wurden oder wurden“. „Wir ergreifen Maßnahmen, um das Risiko ähnlicher kritischer Vorfälle in der Zukunft zu verringern“, sagte Dale in einer E-Mail an die National Post.

In einigen Fällen wird der Vorfall zur Überprüfung durch einen Ausschuss für die Qualität der Versorgung weitergeleitet, Überprüfungen, die vor „bestimmten Offenlegungen“ geschützt sind, sagte Dale, damit die Mitarbeiter an vorderster Front frei über ihre „Beobachtungen, Wahrnehmungen und Meinungen“ sprechen können Ermitteln Sie die Umstände eines Vorfalls und ermitteln Sie die gewonnenen Erkenntnisse.“

Dale fügte hinzu: „Selbst in diesen Fällen werden die Einzelheiten der Überprüfung möglicherweise nicht weitergegeben, Patienten und ihre Familien werden jedoch stets über die Fakten des Vorfalls und die vom Krankenhaus ergriffenen Maßnahmen informiert.“

Die meisten Leute sagen: „Ich habe die besten Ärzte, ich habe die besten Krankenschwestern.“ Aber es gibt andere, die sagen: „Sie haben meine Mutter getötet.“

Horn bleibt skeptisch. Schwerwiegende Vorfälle sollten von einer unabhängigen Drittagentur überprüft werden, die ihre Berichte veröffentlicht, sagte er, „damit die Menschen echtes Vertrauen haben.“

„Suchen Sie jemanden, der seit mindestens 10 oder 20 Jahren in Kanada lebt und niemanden kennt, der im Gesundheitswesen zu Schaden gekommen ist. Das tut jeder“, sagte Horn.

„Die meisten Leute sagen: ‚Ich habe die besten Ärzte, ich habe die besten Krankenschwestern.‘ Aber es gibt andere, die sagen: ‚Sie haben meine Mutter getötet.‘“

„Jeder sagt: ‚Wir werden das untersuchen und alles daraus lernen, um sicherzustellen, dass so etwas nie wieder passiert.‘ Das passiert nicht“, sagte Horn. „Es ist nur eine Art, in die Irre zu gehen.“

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