EVT wird Millionen von Leben vor Schlaganfällen retten. Letztlich.

Jul 07, 2023

Ein Verfahren namens EVT führt zu radikal besseren Ergebnissen für Patienten, aber nur, wenn es schnell genug durchgeführt wird – und das erfordert die Umgestaltung des gesamten Pflegesystems.

Eine endovaskuläre Thrombektomie oder EVT wird im Foothills Medical Center in Calgary, Alberta, durchgeführt.Quelle: Natalia Neuhaus für die New York Times

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Von Eva Holland

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Kris Walterson kann sich nicht mehr genau daran erinnern, wie er an einem sehr frühen Freitagmorgen zur Toilette kam – nur dass seine Füße ihm, sobald er dort ankam, nicht mehr gehorchten. Er ging in die Hocke und versuchte, sie mit den Händen hochzuheben, bevor er zu Boden rutschte. Er war wegen des Problems weder in Panik noch nervös. Aber als er versuchte aufzustehen, stürzte er immer wieder hin, schlug mit dem Rücken gegen die Badewanne und machte einen Lärm mit den Schranktüren. Damals machte es für ihn keinen Sinn, warum seine Beine nicht unter ihm einrasteten. Er hatte ein Paar flauschige Socken an und versuchte, sie auszuziehen, weil er dachte, dass nackte Füße auf dem Badezimmerboden besseren Halt hätten. Das hat auch nicht funktioniert.

Als seine Mutter aus ihrem Schlafzimmer kam, um den Lärm zu untersuchen, versuchte er ihr zu sagen, dass er es nicht ertragen könne und dass er ihre Hilfe brauche. Doch er schaffte es offenbar nicht, sie zu verstehen, und anstatt ihn hochzuziehen, rief sie 911 an. Nachdem er in seinem Haus in Calgary, Alberta, in einen Krankenwagen verladen wurde, warnte ihn ein Sanitäter, dass er bald die Sirenen hören würde, und er tat. Das Geräusch ist eines der letzten Dinge, an die er sich von diesem Morgen erinnert.

Der 60-jährige Walterson erlitt einen schweren ischämischen Schlaganfall – die Art Schlaganfall, der durch eine Verstopfung, meist ein Blutgerinnsel, in einem Blutgefäß des Gehirns verursacht wird. Die ischämische Variante macht etwa 85 Prozent aller Schlaganfälle aus. Die andere Art, der hämorrhagische Schlaganfall, ist ein Yin zum ischämischen Yang: Während eine Blockade den Blutfluss zu Teilen des Gehirns verhindert und ihm Sauerstoff entzieht, bedeutet eine Blutung, dass Blut freigesetzt wird und fließt, wann und wo es nicht hin soll. In beiden Fällen führt zu viel Blut oder zu wenig Blut zum schnellen Absterben der betroffenen Gehirnzellen.

Als Walterson im Foothills Medical Center, einem großen Krankenhaus in Calgary, ankam, wurde er in die Bildgebungsabteilung gebracht, wo CT-Scans die Existenz und Lage des Gerinnsels bestätigten. Es handelte sich um einen M1-Verschluss, also eine Blockade im ersten und größten Ast seiner mittleren Hirnarterie.

Hätte Walterson seinen Schlaganfall nur wenige Jahre zuvor oder am selben Tag in einem anderen Teil der Welt erlitten, hätte seine Prognose völlig anders ausgesehen. Stattdessen erhielt er eine kürzlich entwickelte Behandlung, die teilweise vom Neurologieteam in Foothills entwickelt wurde: eine sogenannte endovaskuläre Thrombektomie oder EVT. In der Angiographieabteilung des Krankenhauses durchbohrte ein Neuroradiologe unter Anleitung von Röntgenaufnahmen Waltersons Oberschenkelarterie an der Innenseite seines Oberschenkels und führte einen Mikrokatheter durch seinen Körper in Richtung Norden zum Gehirn. Das Gerinnsel wurde aus seiner mittleren Hirnarterie entnommen und durch den Einschnitt in seiner Leiste herausgezogen. Auf diese Weise wurde die Durchblutung wiederhergestellt und bald verschwanden seine Symptome nahezu vollständig.

Etwas mehr als 24 Stunden später kam Waltersons Erinnerung wieder zum Vorschein, als er in einem schmalen Bett auf der Schlaganfallstation lag. Er frühstückte. Er beantwortete Fragen der Ärzte des Schlaganfallteams, die ihre Visite machten. Am Sonntagnachmittag schaffte er es, auf der Station herumzulaufen und Witze zu reißen, während ein Schlaganfall-Neurologe in der Nähe herumlungerte. „Willst du meine Hand halten?“ Sie fragte. „Die Leute werden reden“, antwortete er und schlurfte alleine weiter. Erst am Montagnachmittag, als er seine schwarzen Turnschuhe schnürte und sich auf den Heimweg vorbereitete, fragte er eine andere Schlaganfallpatientin, Dr. Kimia Ghavami, wie schlecht es ihm am Freitag in diesen Stunden ging, an die er sich nicht mehr erinnern konnte.

„Als ich dich traf“, sagte sie, „warst du auf der linken Seite völlig gelähmt.“ Ohne die EVT hätte Walterson im besten Fall wochenlange Krankenhausaufenthalte und weitere Monate in der Reha hinter sich. Der schlimmste Fall, wenn er überhaupt überlebt hat: eine Ernährungssonde, dauerhafte Immobilisierung und ein deutlich verkürztes Leben im Bett einer Langzeitpflegeeinrichtung. Es hätte katastrophal sein können, aber hier war er und hörte aus zweiter Hand von seinen inzwischen verschwundenen Symptomen.

Weltweit sterben jedes Jahr etwa sechseinhalb Millionen Menschen an einem Schlaganfall. Es ist die zweithäufigste Todesursache weltweit und zählt in Kanada und den Vereinigten Staaten durchweg zu den fünf häufigsten Todesursachen. Abgesehen von der bloßen Zahl der Todesopfer ist Schlaganfall auch eine der weltweit häufigsten Ursachen für Behinderungen – allzu oft hinterlässt er schwere Defizite, die Angehörige dazu zwingen, Vollzeitbetreuer zu werden. Auch kleinere, weniger schwere Schlaganfälle gehen mit der Entstehung von Demenz und vielen anderen Komplikationen einher.

Angesichts dieser Kosten ist es keine Übertreibung, die EVT als eine der wichtigsten medizinischen Innovationen des letzten Jahrzehnts zu bezeichnen, mit dem Potenzial, Millionen von Leben und Lebensgrundlagen zu retten. Neurointerventionalisten in den Vereinigten Staaten führen mittlerweile etwa 60.000 EVTs pro Jahr durch. (Letztes Jahr scheint eine davon gegen John Fetterman durchgeführt worden zu sein, als er ein demokratischer Senatorkandidat war, was bedeutet, dass das Verfahren möglicherweise dazu beigetragen hat, die Kontrolle über den US-Senat zu bestimmen.) Aber die Gesamtzahl der Amerikaner, die davon hätten profitieren können ein EVT ist mindestens doppelt so hoch.

Die Herausforderung besteht darin, dass diese medizinische Innovation nicht so gut einsetzbar ist wie eine neue Pille oder ein neues Gerät. Es kann nicht zu Tausenden hergestellt, in Versandbehälter verpackt und an jedes Krankenhaus verteilt werden, dessen Administrator auf „In den Warenkorb“ klickt. Für einen qualifizierten Spezialisten kann die Entfernung des Gerinnsels selbst ziemlich einfach sein – aber den Patienten rechtzeitig an den Tisch zu bringen, ist ein hochkomplexer Prozess, eine Reihe von Schritten, die viel Schulung und ein Überdenken der Protokolle erfordern, die die Patienten darin bewegen das medizinische System. Die neue „Wunderbehandlung“ ist der einfache Teil. Bringen Sie es zu den Menschen, die es auf der ganzen Welt brauchen? Es wird ein Wunder sein, das zu erreichen.

Dr. Mayank Goyal Ich kann mich an den Moment erinnern, als sich die EVT wie eine echte Lösung anfühlte. „Ich erinnere mich noch an das Gesicht des Patienten“, sagt er. Sie war eine jüngere Frau, die von den Philippinen nach Kanada eingewandert war und hart arbeitete, um den noch dort lebenden Familienmitgliedern Geld nach Hause zu schicken. „Es war ein sehr großer Schlaganfall“, sagt er, und er hätte wahrscheinlich nicht auf die verfügbaren Medikamente angesprochen. Also versuchte er, ihr Blutgerinnsel mit einem neuen Gerät zu entfernen, das er zuvor noch nicht ausprobiert hatte. „Innerhalb von 12 Minuten habe ich das Gerinnsel entfernt.“ Am nächsten Morgen war die Frau so weit genesen, dass sie gleich wieder zur Arbeit gehen wollte.

Es war 2009, und Goyal, ein Neuroradiologe, der in Foothills und der angrenzenden University of Calgary arbeitet, hatte bereits seit etwa einem halben Jahrzehnt Thrombektomien versucht. Wenn eine neue Methode oder Behandlung noch in den Kinderschuhen steckt, wenden Ärzte sie im Allgemeinen nur dann an, wenn nichts anderes zu tun ist und die möglichen Folgen des Nichtstuns katastrophal sind. Seit Anfang der 2000er Jahre, als die erste Version eines Thrombektomiegeräts von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA zugelassen wurde, haben Goyal und andere frühe Anwender die Technik bei Patienten eingesetzt, die keine andere Hoffnung hatten. Das zur Behandlung von ischämischen Schlaganfällen verfügbare gerinnungshemmende Medikament war bei den größten Blutgerinnseln und den schlimmsten Schlaganfällen nicht wirksam genug. „Jeder erkannte, dass er eine mechanische Lösung des Problems brauchte“, sagt Goyal, „im Gegensatz zu einer chemischen Lösung des Problems.“

Aber auch die ersten produzierten Geräte erfüllten ihre Aufgabe nicht gut genug. Als ein neues Gerät namens Solitaire-Stent auf den Markt kam, das den Blutfluss zu einem Aneurysma behindern soll, kamen mehrere Spezialisten in verschiedenen Krankenhäusern auf der ganzen Welt zu dem gleichen Schluss: Es könnte auch bei EVT funktionieren. Sie haben es versucht, und es hat funktioniert. „Im Vergleich zu den vorherigen Geräten war es wie Magie“, sagt Goyal.

Das waren große Neuigkeiten. Die Medizin hatte an anderen Fronten unglaubliche Fortschritte gemacht, aber für Schlaganfallpatienten hatte sich erschreckend wenig geändert, seit Hippokrates vor 2.500 Jahren über die Erkrankung schrieb. Der griechische Arzt identifizierte die Ursache dessen, was damals und viele Jahrhunderte später als „Apoplexie“ bezeichnet wurde, in einem Überschuss an schwarzer Galle (einer der vier „Säfte“ in der damals vorherrschenden physiologischen Theorie) im Gehirn. Einige hundert Jahre später führte ein anderer griechischer Arzt, Galen, den Schlaganfall auf Schleim in den Gehirnarterien zurück, und seine Ideen dominierten ein Jahrtausend lang die westliche Medizin. Der erste Zusammenhang zwischen „Apoplexie“ und Blutungen im Gehirn – die erste posthume Diagnose eines hämorrhagischen Schlaganfalls – wurde erst Mitte des 17. Jahrhunderts vom Schweizer Arzt Johann Jakob Wepfer hergestellt.

Im 18. und 19. Jahrhundert begann die medizinische Einrichtung, die ursächlichen Zusammenhänge zwischen Blockaden, Blutungen und Schlaganfällen zu verstehen. Es gab jedoch keine bekannte Behandlung, und die Forscher legten Wert auf Prävention durch Abschwächung der Risikofaktoren des Lebensstils. Das unterscheidet sich nicht so sehr von den heutigen Präventionsbemühungen, obwohl sich die Risikofaktoren selbst geändert haben. Damals galten als Übeltäter „Muskelanstrengungen jeglicher Art, vor allem aber ‚Anstrengen beim Stuhlgang‘“ sowie „gewalttätige Leidenschaften des Geistes, kaltes Wetter, enge Kleidung um den Hals, Verstopfung und alles im Geringsten.“ blähend“, schrieben die Neurologen Maurizio Paciaroni und Julien Bogousslavsky 2009 im Handbook of Clinical Neurology.

Im Laufe des 20. Jahrhunderts rückte nach und nach ein Bild der verschiedenen häufigen Ursachen von Schlaganfällen in den Fokus. Obwohl Schlaganfälle im Gehirn auftreten, erforderte ihr Verständnis ein klares Verständnis der Mechanismen von Herzerkrankungen – oft können verdickte oder verhärtete Arterien Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn wandern. Hoher Blutdruck und niedriger Blutdruck sind jeweils Risikofaktoren für einen Schlaganfall, und auch Vorhofflimmern – ein abnormaler Herzschlag – ist es. In den 1950er Jahren wurden Aspirin und andere Blutverdünner verschrieben, um der Bildung von Blutgerinnseln bei Patienten mit diagnostizierter Herzerkrankung entgegenzuwirken, doch dabei ging es hauptsächlich um die Prävention.

Der erste wirkliche Durchbruch bei der Behandlung gelang mit der Einführung von Thrombolytika, umgangssprachlich als Gerinnsellöser bekannt: Medikamente, die zur Auflösung von Blutgerinnseln in Blutgefäßen eingesetzt werden. Im Jahr 1995 veröffentlichte das New England Journal of Medicine eine vom National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) geleitete Studie, in der die Wirkung von Tissue Plasminogen Activator (tPA) bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall getestet wurde. Die Autoren der Studie stellten fest, dass das Medikament mit einem erhöhten Risiko für Hirnblutungen einhergeht – da ist wieder Yin und Yang, da bei manchen Patienten der Versuch, das Gerinnsel aufzulösen, zu einer Blutung führen kann. Dennoch stellten sie fest, dass es das Langzeitergebnis bei etwa einem von drei Patienten verbesserte. Dies war ein beispielloser Durchbruch, die erste sinnvolle Behandlung für einen anhaltenden Schlaganfall.

TPA war kein perfektes Heilmittel. Es musste innerhalb eines relativ engen Zeitfensters verabreicht werden – die NINDS-Studie konzentrierte sich auf die Behandlung innerhalb von drei Stunden nach Beginn eines Schlaganfalls, während heute die Grenze bei 4,5 Stunden liegen kann – und es verschlechterte die Ergebnisse für 3 Prozent der Empfänger. Das war viel besser als nichts und wurde weltweit zur Standardbehandlung für geeignete ischämische Schlaganfallpatienten. Aber ein energisches Feld von Neurologen untersuchte bereits, was als nächstes kommen könnte.

Ihre Aufmerksamkeit richtete sich auf eine Reihe von Techniken und Verfahren, die aus der Kardiologie und Radiologie übernommen wurden und zunehmend auch in der Neuroradiologie übernommen wurden: der endovaskuläre Zugang zum Körper, also der Einsatz von Kathetern, die durch die Arterien geführt werden. Neuroendovaskuläre Therapien werden von einer hybriden Gruppe von Spezialisten durchgeführt, den sogenannten Neurointerventionalisten: Neuroradiologen, Neurochirurgen und Neurologen, die über eine entsprechende Zusatzausbildung verfügen. Betrachten Sie es als die Antwort der Gehirnchirurgie auf die Laparoskopie: Der Ansatz ermöglicht es dem Arzt, Reparaturen im Gehirn durchzuführen, ohne den Schädel des Patienten öffnen zu müssen.

Als die Neurointerventionalisten damit begannen, den Solitaire-Stent für den Einsatz bei EVT anzupassen, holten die Medizingerätehersteller schnell auf und entwickelten Thrombektomie-spezifische Versionen, die etwa 2010 auf den Markt kamen. Wie Dr. Michael D. Hill, leitender Neurologe bei Foothills, sagte, sagt: „Plötzlich hatten wir ein Verfahren, das so aussah, als könnte es funktionieren.“ Als die Patente angemeldet und das Verfahren formalisiert wurden, arbeitete Goyal weiterhin mit dem Schlaganfallteam von Foothills zusammen, um die Blutgerinnsel aus geeigneten Patienten zu entfernen.

Das Team von Foothills beschloss, eine eigene klinische Studie zu starten, die als ESCAPE bekannt wurde, mit Hill, Goyal und Dr. Andrew Demchuk als Hauptforschern. Mithilfe eines Netzwerks ihrer Kollegen und ehemaligen Schlaganfallstipendiaten, die später in ganz Kanada und anderswo gearbeitet hatten, rekrutierten sie 22 Standorte und erstellten ein strenges Protokoll für die Studie, wobei sie Wert auf Konsistenz bei der Patientenauswahl, Bildgebung und – vor allem – Geschwindigkeit legten. „Wir haben den Leuten einfach eingehämmert, schnell zu sein“, sagt Hill. Der Schlüssel zu einer erfolgreichen EVT lag ihrer Meinung nach darin, einen Patienten schnell zu einem CT-Scanner zu bringen, zu überprüfen, ob sein Blutgerinnsel ein brauchbares Ziel für die Extraktion war, und es dann ohne Verzögerung herauszuziehen.

Die Studie war so erfolgreich, dass sie vorzeitig abgebrochen wurde – angesichts der Ergebnisse war es nicht mehr ethisch vertretbar, der Kontrollgruppe weiterhin Patienten hinzuzufügen. Während 29 Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe (die, sofern geeignet, allein mit Alteplase, einer Art von tPA, behandelt wurden) mit einer zumindest teilweisen Wiederherstellung ihrer Defizite überlebten und ihre Unabhängigkeit wiedererlangen konnten, waren es 53 Prozent der Patienten Die Patienten, die eine EVT erhielten, zeigten die gleichen positiven Ergebnisse. Und während 19 Prozent der Kontrollpatienten starben, starben nur 10,4 Prozent der EVT-Patienten. Angesichts der Tatsache, dass medizinischer Fortschritt oft in Schritten mit Dezimalstellen gemessen wird, waren dies erstaunliche Zahlen.

Die Foothills-Neurologen waren nicht das einzige Team, das das Potenzial von EVT untersuchte. Der ESCAPE-Prozess lief parallel zu vier anderen großen Prozessen, von denen einer ebenfalls von Goyal geleitet wurde. Im Durchschnitt zeigten die Studien, dass der Eingriff die Chancen für Schlaganfallpatienten, in ein unabhängiges Leben zurückzukehren, mehr als verdoppelt und die Chancen für eine vollständige Genesung fast verdreifacht.

Zur Hauptsendezeit Medizinische Dramen, radikale neue Behandlungen kommen gerade rechtzeitig, um den Patienten zu retten. Die brillante, mutige Assistenzärztin verbringt die ganze Nacht im Magazin, schnüffelt in obskuren Tagebüchern herum und rennt mit dem, was sie gefunden hat, zum Operationssaal. Doch außerhalb des Bildschirms ist die Umwandlung medizinischer Forschung in die klinische Standardpraxis langsamer und weitaus komplexer.

Dies kann insbesondere bei Innovationen wie EVT der Fall sein, bei denen eine Reihe von Schritten schnell von mehreren Personengruppen ausgeführt werden müssen. Bis ein Schlaganfallpatient in Alberta tatsächlich in einem Krankenhaus ankommt, liegt der Fall in den Händen von bis zu fünf Ebenen der medizinischen Versorgung: dem ursprünglichen Notruf-Dispatcher, den Sanitätern, einem Callcenter, dem Transportlogistikteam und dem Schlaganfall-Team, das ihn empfangen wird. Und um das beste Ergebnis zu erzielen, müssen diese Übergaben innerhalb von Minuten und nicht von Stunden erfolgen.

Die High-Tech-Teile des EVT-Prozesses finden alle im Krankenhaus statt, der kritischste Teil findet jedoch ganz am Anfang statt. Wenn Freunde und Familie, Umstehende oder die Patienten selbst nicht merken, dass ein Schlaganfall im Gange ist, gehen entscheidende Minuten oder sogar Stunden verloren. Selbst nachdem der Anruf eingegangen ist, müssen Notrufdienstleiter und Rettungskräfte die Patienten korrekt markieren und weiterleiten. Um ein effektives EVT-Programm zu erstellen, müssen nicht nur Krankenhausmitarbeiter, sondern die gesamte Gemeinschaft geschult werden.

Nachdem die Studie von Foothills dazu beigetragen hatte, das transformative Potenzial der EVT zu ermitteln, arbeiteten die Neurologen mit der Regierung von Alberta zusammen, um eine landesweite Strategie namens ERA: Endocular Reperfusion Alberta umzusetzen. (Reperfusion ist der medizinische Begriff dafür, wenn die Blockade, die einen Schlaganfall verursacht, beseitigt wird und das Blut wieder zu fließen beginnt.) Das ehrgeizige Ziel bestand darin, die EVT für jeden Albertaner, mehr als vier Millionen Menschen auf mehr als 250.000 Quadratmeilen, zugänglich zu machen. Und einer der ersten Schritte bestand darin, die Ausbildung der 4.800 Rettungssanitäter an vorderster Front in Alberta zu aktualisieren, sowohl in Boden- als auch in Luftrettungsteams, um ihnen die Werkzeuge an die Hand zu geben, mit denen sie potenzielle EVT-Empfänger vor Ort schnell identifizieren können.

Wenn Sanitäter auf einen Schlaganfall reagieren, gibt es keine Wunde, auf die sie Druck ausüben könnten, und keine dramatische Brustkompression, die sie durchführen könnten. Stellen Sie es sich stattdessen wie ein Flussdiagramm mit extrem hohen Einsätzen vor: Wenn dies, dann das.

Nehmen wir an, eine Kassiererin in einem ländlichen Lebensmittelgeschäft ruft 911 an, weil ein Kunde, ein älterer Mann, vor ihrer Kasse zusammengebrochen ist. Als der Krankenwagen ein paar Minuten später eintrifft, hat ihm jemand geholfen, sich auf den hellen Linoleumboden zu setzen, und eine kleine, stille Menschenmenge hat sich versammelt. Der Mann neigt sich zur Seite, seine Sprache ist undeutlich, aber er ist bei Bewusstsein und überzeugend, als ein Sanitäter näherkommt und sanft nach seinem Namen fragt.

"Kannst du für mich lächeln?" fragt der Sanitäter und stellt fest, dass sich bei dem Versuch nur der linke Mundwinkel des Mannes nach oben kräuselt; der rechte runzelt die Stirn. „Können Sie beide Arme in die Luft heben?“ Der linke Arm schafft es gut, aber der rechte Arm reagiert nicht. Die Sanitäterin streckt beide Hände aus. „Kannst du meine Hände für mich drücken? Eng, so gut du kannst.“ Der Mann gibt sein Bestes, aber seine rechte Hand hört einfach nicht zu.

Dies ist die Los Angeles Motor Scale (LAMS), ein einfacher dreiteiliger Test, der Sanitätern bei einem Einsatz helfen soll, ein Gefühl dafür zu bekommen, womit sie es zu tun haben. Es dient dazu, das zu erkennen, was Ärzte als Hemiplegie bezeichnen – Schwäche oder Lähmung nur auf einer Körperseite, ein klassisches Zeichen eines Schlaganfalls. Je schwerwiegender die Schwäche, desto wahrscheinlicher ist es, dass es sich bei dem Schlaganfall um einen sogenannten LVO oder Verschluss großer Gefäße handelt: eine Verstopfung einer Arterie im Schädel, was den Patienten zu einem starken Kandidaten für eine EVT macht.

Es gibt andere Schlaganfall-Feldtests, von denen einige komplexer sind, aber Alberta hat sich wegen seiner Einfachheit dafür entschieden, seinen Test auf LAMS zu modellieren; Es wäre relativ einfach, Tausende von Menschen in die Anwendung umzuschulen. In seiner ursprünglichen Form war es ein klares Ja/Nein. Wenn der Patient irgendwelche Anzeichen von Beschwerden zeigte, sei es beim Lächeln, beim Heben der Arme oder beim Drücken der Hand, war ein Schlaganfall wahrscheinlich. Aber jetzt brauchten die Sanitäter eine Möglichkeit, die LVO-Fälle schnell und einigermaßen genau vom Rest zu trennen. Deshalb hat Alberta dem Test ein Punktesystem hinzugefügt, bei dem die Punktzahl eines Patienten zwischen 0 und 5 liegen kann. Werte von 0 bis 3 bedeuten, dass die alten Regeln gelten und das Team den Patienten zur weiteren Beurteilung und Behandlung zum nächstgelegenen Schlaganfallzentrum transportiert. Ein Wert von 4 oder 5 bedeutet eine wahrscheinliche EVT, die das neue Protokoll auslöst.

An diesem Punkt kommen mehr Teams ins Spiel – mehr Menschen, die koordiniert und geschult werden müssen, damit ein EVT-Programm funktioniert. Wenn der Mann im Lebensmittelgeschäft einen LAMS-Score von 4 hat, kontaktieren die Sanitäter von Alberta nun ein spezialisiertes medizinisches Telefonzentrum und werden in einem Dreiergespräch mit zwei Gruppen verbunden: dem Schlaganfallteam im nächstgelegenen umfassenden Schlaganfallzentrum – im Gegensatz zu ein primäres Schlaganfallzentrum, das tPA, aber keine EVT verabreichen kann – und das medizinische Transportteam. (Diese dreiseitige „Feldkonsultation“, wie sie in Alberta genannt wird, ist relativ ungewöhnlich. Aber, sagt Andrew Demchuk von Foothills, einer der führenden Neurologen, die an der Entwicklung von ERA beteiligt waren, beginnt sich das Modell auch in anderen Teilen der USA zu verbreiten Welt.)

Als ERA gegründet wurde, bestand das Ziel darin, die EVT jedem der 400 oder mehr Albertaner zugänglich zu machen, die jedes Jahr dafür in Frage kommen. Im vergangenen Jahr führten die Schlaganfallteams der Provinz 378 Eingriffe durch.

Ungefähr 5 bis 15 Prozent der Schlaganfallpatienten erweisen sich als Kandidaten für eine endovaskuläre Thrombektomie. Aber diejenigen, die es erhalten, gehören in der Regel zu den schwersten Fällen, und so, sagt Michael D. Hill, „gibt es einen sichtbaren Unterschied in der Art und Weise, wie Schlaganfallpatienten jetzt durch das Krankenhaus strömen, weil wir sie nach Hause schicken können.“ ” Es ist eine merkwürdige Wendung, dass manche Patienten, die einst auf lebenserhaltende Maßnahmen angewiesen waren oder wochenlang in einem Krankenhausbett verweilten, nun aus eigener Kraft innerhalb von drei oder vier Tagen wieder aus dem Krankenhaus entlassen werden können – während andere, die kleinere oder mittelschwerere Schlaganfälle erlitten haben, dies manchmal tun könnten bleibe länger.

An einem Sonntagnachmittag konnte Hill in Foothills eine Frau Mitte 50 entlassen, die sich am Donnerstagabend einer EVT unterzogen hatte. Ein großer Teil ihres Gehirns war durch das Gerinnsel gefährdet – aber die Thrombektomie rettete fast alles davon. „Schau dich an“, sagte er, als sie ohne Hilfe den Flur der Schlaganfallstation entlangging. „Du bist ziemlich gut.“ Ihr Schlaganfall wurde durch eine Herzerkrankung namens Vorhofflimmern verursacht; Sie hofften, dass ein Rezept für Blutverdünner das erneute Auftreten weiterer Blutgerinnsel verhindern würde. „Gut, dass du sie schnell hierher gebracht hast“, sagte Hill der Tochter der Frau. „Sie hat es gut gemacht. Wir sehen uns zur Nachsorge wieder in der Klinik.“

An anderer Stelle auf der Station wurde die Vielfalt und Grausamkeit der Auswirkungen eines Schlaganfalls deutlich. Eine ältere Frau, nach ihrem Alter gefragt, konnte nur ironisch sagen: „Zu alt.“ Ihr Sinn für Humor war intakt, aber ihre eigenen biografischen Details entgingen ihr jetzt. Ein anderer Patient, ein älterer Mann, konnte sein Wissen über die Welt nicht mehr sprachlich ausdrücken. Als Hill ihm ein Butterpäckchen zeigte und ihn fragte, ob er wisse, was es sei, antwortete der Patient selbstbewusst mit „Ja“. Doch dann hielt er inne, kämpfte und konnte keine Worte finden. Ein Mann Mitte 40 war voller Elan, wollte unbedingt alleine gehen und war entschlossen, nach Hause zu kommen und mit der Physiotherapie zu beginnen. Allerdings konnte er noch nicht konsequent schlucken und blieb bei einer flüssigen Diät. Also musste er bleiben.

Ebenso wie Patienten mit Herzinfarkten oder schweren Traumata umgehen Patienten mit Verdacht auf einen akuten Schlaganfall das übliche ER-Triage-Verfahren. Stattdessen werden sie direkt in eine Traumastation hinter der Hauptnotaufnahme gebracht, und was als nächstes folgt, ist eine Art frenetische Choreografie. Ich war Zeuge des ganzen Tanzes an einem Freitagabend, als nach dem Erscheinen der Seite „STAT STROKE“ kam. ETA 5 MIN – das Schlaganfallteam versammelte sich hinter der Notaufnahme, um auf die Patientin, eine Frau Anfang 40, zu warten.

Nach einem kurzen Zwischenstopp in der Traumastation für eine neurologische Untersuchung wurde sie den Flur entlang gerollt, direkt zur diagnostischen Bildgebung, wo zwei Sanitäter sie vorsichtig von der Trage auf die Liege eines CT-Scanners hoben. Die Maschine summte, und Dr. Steven Peters, der diensthabende Schlaganfall-Neurologe für die Nacht, blickte über die Schulter eines Assistenzarztes auf die Schwarzweißbilder, die den Bildschirm eines Desktop-Computers füllten.

Leider wurde dieser Patient nicht sofort entdeckt; Ihr Schlaganfall dauerte bereits mehrere Stunden an. Es war zu spät, über eine tPA nachzudenken, aber die EVT war trotzdem einen Versuch wert: „Es sieht so aus, als hätte sie eine Menge Kortex, die wir retten können“, sagte Peters und starrte immer noch auf den Bildschirm. Die Neurointerventionalisten wurden angerufen. Mayank Goyal war an diesem Abend zusammen mit einem Neuroradiologen auf Abruf.

Nachdem die Patientin aus der Maschine entnommen worden war, sprach Peters mit ihr; Sie sprach undeutlich, war aber bei Bewusstsein. „Bei all den Scans, die wir gerade durchgeführt haben, haben wir festgestellt, dass Sie einen Schlaganfall haben“, sagte er. „Es gibt immer noch ein großes Gerinnsel in Ihrem Gehirn.“ Er beschrieb ihr kurz die EVT-Prozedur, bat sie um ihren Segen und gab ihr seinen Rat: „Das ist unsere beste Chance, das Gerinnsel herauszubekommen.“ Sie stimmte zu.

Gleich am Ende des Flurs, von der Bildgebung entfernt, war der Angio-Bereich ein verschwommenes Bild schneller, routinemäßiger Bewegungen: Mitarbeiter legten ein Laken über die Patientin, um ihre Leistengegend freizulegen; unverzichtbares Personal, das Bleiwesten anlegt, um sich vor der Röntgenstrahlung zu schützen; Alle anderen zogen sich zur Beobachtung in einen Kontrollraum mit Fenster zurück. Um 19:07 Uhr, fast genau eine Stunde nachdem das Team angerufen wurde, machte sich Goyal auf die Suche nach ihrem Gehirn.

Eine EVT beginnt mit einer Nadel, die Hautschichten durchsticht, um Zugang zur Arterie zu erhalten. Auf die Nadel folgt ein speziell gefertigter Draht, der flexibel genug ist, um sich durch Weichgewebe zu bewegen, ohne diese zu beschädigen, aber fest genug, um von einem Ende her gedrückt und geführt zu werden. Sobald der Draht angebracht ist, schiebt der Interventionalist eine biegsame Hohlhülse darüber, um das Einstichloch offen zu halten und einen stabilen Zugang zum Blutgefäß zu ermöglichen. Dann kommt der Draht heraus und ein Katheter wird durch die Hülle geführt und durch die größeren Arterien nach oben in ein Blutgefäß im Hals geführt. Ein noch kleinerer Mikrokatheter und Mikrodraht wandern im Inneren des größeren, wie russische Puppen verschachtelten Gefäßen, weiter hinauf in die engeren Arterien des Gehirns. Sobald sie knapp über die Stelle des Schlaganfalls vorgedrungen sind, wird der Mikrodraht zurückgezogen und durch den Stent-Retriever ersetzt, der aus dem Mikrokatheter austritt und sich ausdehnt, wie eine aufgerollte Zeitung, die sich öffnet, wodurch das Gerinnsel an die Seiten des Gefäßes gedrückt wird -Herstellen des Blutflusses und – wenn alles wie geplant verläuft – Einfangen des Gerinnsels in seinem Netz für eine vollständige Entfernung. In der ESCAPE-Studie wurde der Blutfluss bei 72,4 Prozent der EVT-Empfänger wiederhergestellt.

Goyal und sein Kollege standen auf der rechten Seite des Patienten, führten vorsichtig Katheter durch ihre Finger und schalteten gelegentlich mit Fußpedalen das Röntgengerät über ihnen ein, um zu überprüfen, wie weit sie gegangen waren. Sie stöhnte, während sie arbeiteten. Im Kontrollraum wartete der Rest des Teams und beobachtete die flimmernden Bilder auf einem großen Monitor. „Los geht's“, sagte jemand und zeigte auf ein dunkles Netz auf dem Bildschirm. Alle atmeten aus. Wieder floss Blut durch den betroffenen Teil des Gehirns des Patienten.

Um 20 Uhr wurde sie nach oben zu einem Bett auf der Schlaganfallstation gebracht. Ihre Genesung würde nicht so vollständig sein wie die von Kris Walterson oder die der Frau mit Vorhofflimmern – sie hatten sie nicht rechtzeitig erreicht. Aber es war immer noch viel besser als gar keine Behandlung.

Als sich die Gruppe auflöste, warf Steven Peters, der Neurologe, einen Blick auf das Blutgerinnsel, das aus dem Stent gezogen wurde und auf einem Stück blutiger Gaze lag. Es war dünn, tiefrot und etwa einen halben Zoll lang, so groß wie ein Fadenfetzen.

Es gibt eine Nummer Das kursiert in der Medizin: Es dauert durchschnittlich 17 Jahre, bis eine neue Behandlung oder Technik oder ein anderer Forschungsdurchbruch in der breiten klinischen Praxis Einzug hält. Der tatsächliche Zeitrahmen variiert jedoch von Fall zu Fall erheblich. „Jeder versucht, diesen Prozess zu beschleunigen“, sagt Dr. Sharon Straus, Leiterin des Knowledge Translation Program am St. Michael's Hospital in Toronto. („Wissensübersetzung“ ist einer von mehreren Begriffen für ein junges, multidisziplinäres Feld, das darauf abzielt, die Pipeline von medizinischer Forschung in die Praxis besser zu verstehen und zu verbessern.) „Manche Dinge kommen tatsächlich schneller voran.“

Nachdem ESCAPE und die anderen Studien veröffentlicht wurden, bildete die American Heart Association umgehend ein Ad-hoc-Komitee, um die Forschung zu überprüfen und einen aktualisierten Satz von Leitlinien für die neue Behandlung herauszugeben. Dr. William Powers, ein erfahrener Neurologe am Duke, war der Vorsitzende, und er erinnert sich, dass die Arbeit ungewöhnlich schnell verlief. „Wir alle dachten, es sei so klar und so wichtig“, sagt er. Die Gruppe gab ihre stärkste Empfehlung ab und befürwortete den Einsatz von EVT bei einer bestimmten Untergruppe von Schlaganfallpatienten. „Diesen Grad an unabhängiger Bestätigung“, sagt Powers über die von ihnen bewertete Schlaganfallforschung, „so etwas habe ich noch nie gesehen.“

Dennoch ist die Umsetzung von EVT in großem Maßstab eine enorme Herausforderung, auch wenn sie auf große Begeisterung stößt. Ein aktueller Bericht der britischen Stroke Association ergab, dass Einwohner Londons mit geeigneten ischämischen Schlaganfällen eine bis zu achtmal höhere Wahrscheinlichkeit hatten, eine EVT zu erhalten als ihre Altersgenossen anderswo im Land, und diese Unterschiede spiegeln sich auch in den Vereinigten Staaten wider. „Das ist eine der Herausforderungen“, sagt Eric Smith, Neurologe und Mitherausgeber der Zeitschrift Stroke. „Vielleicht haben wir in einigen dicht besiedelten städtischen Gebieten eine übermäßige Abdeckung, in der es auf der einen Straßenseite ein Krankenhaus mit einem EVT-Zentrum und auf der anderen Straßenseite ein weiteres Krankenhaus geben könnte, aber weil sie an verschiedene angeschlossen sind Universitäten oder im Besitz verschiedener HMOs oder so etwas, jeder möchte sein eigenes Zentrum haben.“ Der Zugang zum ländlichen Raum ist hingegen deutlich uneinheitlicher.

In den Vereinigten Staaten, sagt Smith, „gibt es niemanden, der planen und sagen kann: Es ist Ihnen nicht erlaubt, ein EVT-Zentrum zu bauen, und Sie sind verpflichtet, ein EVT-Zentrum zu bauen.“ So funktioniert das System nicht.“

Andere Teile der Welt stehen vor anderen Herausforderungen. In einer aktuellen Umfrage in 59 Ländern wurde festgestellt, dass Australien insgesamt die höchste Zugangsrate zu EVT aufweist: 46 Prozent der bedürftigen Patienten erhielten eine solche. Das liegt deutlich über der durchschnittlichen Zugangsrate für Länder mit hohem Einkommen, die bei 23 Prozent lag, während die Quote für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen nur 0,48 Prozent betrug. Weltweit erhielten im Jahr 2019 nur 2,79 Prozent der potenziellen EVT-Patienten den Eingriff.

„Die Ungleichheit beim Zugang zur Thrombektomie ist einfach enorm“, sagt Dr. Dileep Yavagal, Neurologin an der University of Miami. Im Jahr 2016 wurde Yavagal, der ursprünglich aus Indien stammt, dazu bewegt, bei der Society of Vascular and Interventional Neurology eine Kampagne zu starten, um den weltweiten Zugang zu EVT zu fördern. Er wusste, wie lange es dauerte, bis sich Fortschritte in der Herzbehandlung wie Angioplastie und Stenting auf der ganzen Welt ausbreiteten, und er wollte nicht, dass sich dieser Trend wiederholte. „Ich habe in Indien Medizin studiert“, sagt er, „und ich habe viele Schlaganfälle erlebt, bevor ich 1997 in die USA kam, um Neurologie zu studieren. Mir wurde klar, dass dies mein Heimatland nicht erst in ein, zwei oder drei Jahren, sondern in Jahrzehnten erreichen wird.“

Die Gruppe, die er gründete, um das zu ändern, Mission Thrombectomy 2020+, hat die Umfrage ins Leben gerufen. Die Ergebnisse waren ernüchternd. „Der niedrigste Zugang zur Thrombektomie-Versorgung (ausgenommen Länder ohne Thrombektomie) ist in dieser Umfrage in Bangladesch zu verzeichnen“, sagt er, „und die Zugangsrate beträgt nur 0,1 Prozent.“ Das bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein australischer Patient, der eine EVT benötigt, eine solche bekommt, 460-mal höher ist als bei einem bangladeschischen Patienten mit einem vergleichbaren Schlaganfall.

Er identifiziert zwei Hauptherausforderungen für eine flächendeckende Umsetzung. Einer davon ist die Geschwindigkeit und Koordination, die auf allen Ebenen des Notfallmedizinsystems eines bestimmten Landes erforderlich sind, um den Nutzen der EVT zu maximieren. „Das haben wir nie geplant“, sagt er. „Grundsätzlich müssen wir herausfinden, wie wir diese Patiententransfers mit der vorhandenen Krankenhausinfrastruktur optimieren können. Und das stellt eine große Belastung für jede Gemeinschaft und jedes Land dar.“ Viele Gerichtsbarkeiten sind nicht in der Lage, eine Kampagne wie Albertas ERA durchzuführen, die darauf abzielt, systematisch alle Wellen in einem komplexen neuen Protokoll auszugleichen.

Die zweite Herausforderung sind die globalen Arbeitskräfte. Yavagals Gruppe schätzt, dass es weltweit nur genügend qualifizierte Neurointerventionalisten gibt, um etwa 15 Prozent des potenziellen Bedarfs an EVT zu decken.

Die Gruppe konzentriert sich auf einen Top-Down-Ansatz und richtet sich an politische Entscheidungsträger, vor allem in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, mit Informationen über die Vorteile von EVT. Mittlerweile gibt es in 94 Ländern regionale Komitees, die sich für das Verfahren einsetzen, und ein von ihnen erstelltes Weißbuch aus dem Jahr 2020 hat die Aufmerksamkeit mehrerer nationaler Gesundheitsminister auf sich gezogen. Das Dokument betont die längerfristigen Einsparungen, die eine Vorabinvestition in EVT bietet. In Kanada beispielsweise kosten akute ischämische Schlaganfälle das öffentliche Gesundheitssystem 2,8 Milliarden US-Dollar pro Jahr, wobei ein Großteil dieses Geldes in die Langzeitpflege für schwere Defizite fließt, die durch EVT verhindert werden können.

Die indische Regierung, so Yavagal, habe kürzlich beschlossen, zuerst zu zahlen, in der Hoffnung, später sparen zu können. Es hat seinen Erstattungssatz für jede in den Krankenhäusern des Landes durchgeführte Thrombektomie mehr als verdoppelt, auf 7.500 US-Dollar, was die Aussichten des Verfahrens dort erheblich steigert. Die Bemühungen der Gruppe erhielten kürzlich auch einen Aufschwung von der Weltgesundheitsorganisation, die die Thrombektomie als „vorrangigen klinischen Eingriff“ und die zur Entfernung der Blutgerinnsel verwendeten Instrumente als „vorrangige medizinische Geräte“ identifiziert hat, was bedeutet, dass die WHO nun Leitlinien und Richtlinien bereitstellen wird Unterstützung für nationale Gesundheitsorganisationen, die EVT implementieren möchten.

„Sobald die richtigen Stakeholder den Bedarf und die Kosteneffizienz erkennen, sind die Voraussetzungen gegeben“, sagt Yavagal. Einige Länder hinken hinsichtlich der physischen Infrastruktur, etwa der erforderlichen Angiographie-Suite, oder der Personalausstattung hinterher. „Aber viele Länder haben die Voraussetzungen – das System ist einfach nicht organisiert.“

Yavagals Gruppe schätzt, dass jedes Jahr 1,7 Millionen Menschen einen ischämischen Schlaganfall erleiden, der durch einen Verschluss großer Gefäße verursacht wird – die Art von Schlaganfall, gegen die EVT am effektivsten wirkt. Doch bisher werden weltweit jedes Jahr nur etwa 240.000 Thrombektomien durchgeführt. In dieser gähnenden Lücke sieht Yavagal das Potenzial für schnelle Fortschritte: Wenn Sie nur 20 Thrombektomien pro Jahr durchführen, ist eine Verdoppelung dieser Zahl auf 40 innerhalb weniger Jahre erreichbar. Eine weitere Verdoppelung in weiteren zwei Jahren ist wahrscheinlich auch möglich. Und so weiter.

In einer Welt, in der der Zugang zu EVT universell war, könnten dadurch jedes Jahr mehr als 100.000 Leben gerettet werden. Doch zusätzlich zu den Todesfällen erfassen die Gesundheitsbehörden auch sogenannte behinderungsbereinigte Lebensjahre (DALYs). Ein DALY ist eine Maßeinheit: ein Jahr gesundes Leben, das durch eine bestimmte Krankheit verloren geht. Im Jahr 2022 führte die Welt-Schlaganfall-Organisation jährlich 63 Millionen DALYs auf einen ischämischen Schlaganfall zurück.

Das ist ein Bissen medizinischer Fachsprache, aber jeder DALY repräsentiert auch etwas Reales. Es ist eine Patientin, die ihre Lieblingsspeisen immer noch kauen und schlucken kann; ein anderer, der sich noch an die Namen seiner Enkel, seiner Frau oder seiner eigenen erinnern kann. Es ist ein Patient, der immer noch seine eigenen Fliegen binden und an einem ruhigen Sommerfluss Fliegenfischen gehen kann, oder einer, der weiterhin in einem Gemeinschaftschor singen kann. Es sind Gehaltsschecks und Hypothekenzahlungen, Geburtstagskarten und Telefonanrufe, Insider-Witze und heimliche Händeschütteln: all die kleinen Dinge, die ein Leben ausmachen.

Eva Holland ist ein freiberuflicher Autor mit Sitz im Yukon-Territorium, Kanada. Sie ist Korrespondentin des Outside Magazine und Autorin von „Nerve: Adventures in the Science of Fear“. Natalia Neuhaus ist ein Fotograf in Brooklyn, ursprünglich aus Peru. Im Jahr 2022 war sie eine von drei Frauen, denen das Leica-VII Agency Mentorship verliehen wurde.

In einer früheren Version dieses Artikels wurde der Ursprung der bei der Behandlung verwendeten neuroradiologischen Techniken und Verfahren ungenau beschrieben. Die Kardiologie hat die von interventionellen Radiologen entwickelten Techniken und Verfahren angepasst; Sie haben ihren Ursprung nicht in der Kardiologie.

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